Tora y Ciencia
LA ETICA MEDICA Y LA MORAL EN LA TORA
"Y hará que sea cabalmente curado" (Éxodo XXI: 19).
De este versículo deducimos la autorización concedida a los médicos para que sanen (Baba Kamá 85a).
El médico no debe abstenerse de ofrecer sus servicios médicos tan sólo por temor de matar al paciente, desde el momento en que se trata de un médico competente y bien preparado; tampoco debe abstenerse alegando que sólo D's es el Sanador de toda carne, porque esto pertenece ya al orden sobrenatural... La Tora no parte de una base sobrenatural en sus instrucciones a la humanidad... pero en verdad, cuando la conducta del hombre place a D's, no tendrá necesidad de médicos humanos... (puesto que Yo, D's, soy tu médico) [RaMBa"N -Najmánides (Lev. XXVI: 11)].
La ciencia nos hizo dioses incluso antes que fuésemos siquiera dignos de ser hombres.
La moralidad tiene un valor de ayuda limitada en los problemas morales del doctor. Los problemas que afectan la conciencia médica son siempre de tal naturaleza que los principios morales no bastan para señalar el curso a seguir. En cierto sentido podría decirse que la medicina es amoral.
Este artículo, discute los problemas morales engendrados por los transplantes de órganos, en especial los de corazón; determinar cuándo se ha producido la muerte, decidir sobre problemas de prioridad y asuntos relacionados con los mismos, se tratan desde el punto de vista de la Halaja (ley judía). Si bien estos problemas han sido superados en su mayoría en Europa y los Estados Unidos, aún subsisten en muchos países del orbe.
A través de la historia de la civilización, el mandamiento -de carácter universal- "Yo soy el Señor,tu D's", ha hallado la oposición de muchos sistemas teológicos aberrantes. Con todo, el único reto significativo para el monoteísmo ha surgido de la teología hombre-D's. El segundo mandamiento del decálogo, Lo Yihyé leja eiohim ajerim (no tendrán otros dioses) adquiere nuevo significado cuando se lo oye a través de la cadencia del ruego de Asaf (Salmo 81:9-10): "Escucha pueblo mío, y yo he de testificar... no habrá dios extraño en ti."
La idolatría que existe en el hombre representa el único reto serio hacia D's, el Creador. A medida que crece el dominio del hombre sobre la naturaleza, lo hace también su tendencia a jactarse: "Mi poder, la fuerza de mi mano ha producido esto."
El testimonio del día sábado, que niega al hombre como creador, tiene especial importancia en una época en que el trabajo no se mide ya en kilogramos-metros, en onzas de sudor. El hecho de que la presión sobre un botón cree fuego y llamas, muerte y destrucción a miles de kilómetros de distancia, es un reto dirigido a los Cielos. En verdad ¿quién es amo de este universo físico? ¿Sigue siéndolo el D's de Génesis, el Creador de cielos y Tierra, de hombre y naciones?
Cuando el médico ejercía el arte de la medicina, no podía extraviarse dentro del complejo hombre-D's. Ahora que la medicina se ha convertido en una ciencia y que el médico ha pasado a controlar en forma significativa los fenómenos biológicos, tiene en su corazón y en su mano la capacidad de ayudar y dañar al paciente: es muy cierto el riesgo de que sienta la tentación de "jugar a ser D's". La verdad es que ha estado haciéndolo durante la última década.
Mi opinión es que por omisión, la sociedad ha asignado al médico el papel de teólogo y moralista, papeles para los que no tiene la competencia requerida. El miedo a la enfermedad y a la muerte, auxiliado por la cultivada aura de misterio y el profundo respeto que el lego tiene hacia los logros científicos, ha llevado a seleccionar inconscientemente a la comunidad médica como arbitro de las verdades más fundamentales de la moralidad de la Tora y de la civilización occidental.
Así como hay ciertas Mitzvot que no pueden ser delegadas a otros, así en una sociedad fundada sobre principios democráticos que se originan en los axiomas de la Tora, hay verdades fundamentales que requieren de la supervisión personal de cada miembro de la sociedad. La integridad inviolada del ser humano, a diferencia de las especies subhumanas, es la responsabilidad personal de cada ciudadano. Delegar la responsabilidad a otros es un presagio de la degradación y destrucción de una sociedad democrática; cometimos este error en lo referente a la ética médica con el consecuente daño a la integridad del hombre. El médico experimenta ahora con su paciente en beneficio de otros pacientes; se ha roto una valla más y producido una creciente influencia deshumanizante en nuestra sociedad. El hombre ha sido obligado a entrar al servicio del hombre sin su consciente aprobación. El arte de sanar es la meta, no un medio. El uso de los medios amorales para alcanzar un fin moral va contra la Tora que declara: "Nuestros senderos son senderos agradables y nuestros caminos son de paz". Sostengo que constituye también una práctica repulsiva para nuestra sociedad, y que viola las bases éticas de la civilización occidental.
Han aparecido textos bien documentados que hacen referencia a centenares de incidentes ocurridos a pacientes que sirven a la profesión médica como animales de experimentación, sin beneficio propio. No me detendré a especular sobre lo ya publicado sino tan sólo a preguntar: ¿Por qué permanecemos callados? Estas revelaciones de médicos prominentes son en verdad un llamado de auxilio para que controlemos los nuevos poderes concentrados en manos del médico. Este desafío a nuestros derechos constitucionales básicos es mas directo que el uso de micrófonos ocultos, los juramentos de lealtad o el servicio militar obligatorio. ¿Por qué pues el anonadante silencio?
Cuando escribí estas líneas, apareció en el New York Times por cuarta vez en quince días el increíble reporte de una "droga milagrosa". El cloramfenicol, implicada como causante de discrasias sanguíneas fatales desde hace ya quince años, sigue usándose por médicos autorizados en el tratamiento del resfrío común. El gobierno, a través de la Administración de Alimentos y Drogas, ha prometido rectificar el etiquetado de la droga "para hacer la advertencia más severa". Tal vez esto haga la vida algo más placentera a los tres y medio millones de norteamericanos que fueron tratados con esta droga en el último año. Me parece de una importancia suprema el hecho de que ni siquiera una vez ha traído alguien a discusión el tema de la ética médica; ni una vez se ha tratado de disciplinar a los médicos amorales e inconscientes cuyos nombres aparecen en esos millones de recetas.
La ética de la Tora recalca que la intervención médica tiene lugar gracias a la Licencia Divina. Las obligaciones y responsabilidades superan en mucho a los privilegios (Yoré Dea, 336:1) - "Si el médico competente yerra, no está expuesto a la acción de la corte pero es culpable a los ojos de D's. Si su error produce la muerte de su paciente debe ser exiliado (como cualquier otra persona que comete homicidio)".
Soy un lego interesado en el área de las ciencias médicas y no he llegado a ver este sentido de responsabilidad personal reflejado en la literatura médica o en los discursos de las convenciones médicas. La comunidad médica ha acuñado una nueva palabra, iatrogénesis para englobar "las enfermedades del progreso médico". ¿Es que ha encerrado a su inquietud médica dentro de una nueva especialidad médica a modo de que no interfiera con su práctica del arte de curar?
Toda la magnitud de la brecha que se ha abierto entre la práctica médica actual y las costumbres aceptadas de nuestra sociedad puede apreciarse mejor si uno analiza el estudio de los transplantes renales en relación con la hemodiálisis (uso del riñón artificial). Permítanme mencionar algunas de las áreas en que está implicada la ética:
a) En los Estados Unidos y en Inglaterra hay más de cinco mil seres humanos que morirán este año por que no disponen de equipo de hemodiálisis y de personal especializado. La única razón por la que no está disponible este tratamiento es la decisión de la profesión médica de guardar silencio en virtud del alto costo del tratamiento. El costo total para tratar a estos pacientes por un año no llega a lo que cuesta un día de guerra en Vietnam. ¿Quien decidió que no valía la pena gastar ese dinero? La comunidad médica no es competente para tomar esas decisiones por la sociedad; no tiene ni el entrenamiento religioso, ni la amplia experiencia humanista, ni la erudición que pueden servirles de guías para tomar tan importante decisión.
b) Es axiomático que la cirugía constituye un ataque legal al individuo a menos que se obtenga el consentimiento del paciente o de su representante legal. El consentimiento se define como "consentimiento formal o-tenido sin presión alguna". ¿Hasta qué punto es voluntaria la contribución de un hermano cuando se le informa de que a menos que ofrezca un riñón morirá su hermano gemelo? ¿Puede existir una presión más grande que la sanción de la familia y de los amigos en una situación donde la probabilidad de un transplante afortunado es en verdad muy grande? Y sin embargo ¿cómo juzgaría la sociedad a un rico industrial que comprase por cien mil dólares un riñón para su hijo agonizante, obteniéndolo de un pobre empleado de una de sus fábricas? ¿Y qué decir sobre el prisionero que se ofrece como voluntario?
En el New England Journal of Medicine de ese mes se escribió sobre cuatro pacientes que recibieron transplantes de riñón y que desarrollaron cáncer a partir del riñón tomado de un paciente canceroso. ¿Hubo consentimiento formal en estos casos? ¿Se dijo todo esto a los receptores?
1) Que el riñón provenía de un paciente con cáncer.
2) Que el estado actual de nuestro conocimiento en lo referente a las células cancerosas circulantes indica que existe cierto peligro de que el cáncer reemplace a la insuficiencia renal como causa de la muerte, como lo hizo en tres de estos pacientes.
3) La hemodiálisis es fisiológicamente tan buena y probablemente preferible al transplante quirúrgico. De hecho, el transplante renal es a veces inferior a la hemodiálisis, a excepción del mayor desplazamiento geográfico que, en comparación con el riñón artificial, permite el riñón transplantado.
c) Bajo las condiciones existentes de una insuficiente provisión de equipo de hemodiálisis ¿quién decide qué paciente debe recibir el tratamiento en el aparato para que sobreviva y a quién debe rechazarse y dejar morir? ¿Fue el director de un hospital londinense quien emitió la infame disposición de que no debía tratar de resucitarse a ningún individuo mayor de 65 años? ¿Qué escala social permite que a un joven de 21 años adicto al LSD se le dé preferencia sobre un maestro de verdad y belleza de 70 años de edad?
Si el donador no es un voluntario sino un paciente comatoso, surgen problemas adicionales. ¿Quién puede autorizar el uso del riñón? ¿Cuándo está el individuo muerto desde el punto de vista legal? ¿Cuándo ha cesado de latir el corazón o cuándo se ha suspendido toda actividad cerebral? En ausencia de una decisión clara, el riñón de una mujer moribunda fue transplantado a un receptor en Suecia; la donante había sufrido una hemorragia cerebral y se la desahucio, muriendo dos días después del acto quirúrgico. ¿Fue el permiso de su esposo protección suficiente de sus derechos y privilegios como un ser creado a la imagen de D*s? Compárese esta decisión médica con las previsiones de la Halaja al respecto: "El paciente moribundo es en todos sentidos un ser humano viviente... y aquél que lo toque es un asesino. Puede comparársele a una llama mortecina que se apaga con el toque de la mano humana". (RaMBa"M -Maimónides, Hiljot Ebel, 4:5;1).
Hay muchos puntos éticos que tienen que ser evaluados, como el derecho del paciente a morir con dignidad, la responsabilidad de la sociedad para con el que voluntariamente cede un riñón y que en una fecha futura se encuentra con que el riñón que le queda no funciona, y muchos otros; pero lo que más importancia tiene para la supervivencia de nuestra sociedad es que nos percatemos que todas estas decisiones morales están siendo tomadas sin nuestra participación, y por omisión de la sociedad el médico se ha convertido en teólogo, moralista y ensayista ético, cuando su aceptación de este papel pone en duda su integridad como hombre y como médico.
La cirugía de los transplantes de corazón es tan sólo un ejemplo contrastante y sensacional en un área de avance médico que necesita instrucciones morales. El clamor público y la prensa favorable que siguieron al primer transplante de corazón ahogaron prácticamente todo intento de analizar las grandes decisiones morales que se habían tomado.
A pesar de la renuncia inexplicable de la prensa a publicar opiniones negativas (excepto la mía), en verdad hay bastantes opiniones negativas. El desaire al Dr. Barnard de parte de la comunidad médica de Inglaterra llegó a su climax cuando el Dr. Barnard apareció en televisión ante un público congregado en el estudio, y el irascible Malcolm Muggerdige le espetó las preguntas (que cito en forma más o menos literal):
"¿Por qué fue Sudáfrica el primer país en realizar transplantes de corazón? ¿Es porque sus cirujanos son los mejores, sus hospitales los más excelentes, o porque su política de apartheid ha minimizado el valor de la vida humana?". Todo este incidente no se publicó en ningún periódico de Norteamérica a pesar que la escena podía considerarse una noticia digna de ser impresa.
El Dr. Werner Forssmann, ganador del Premio Nobel de Medicina de 1956, comparó el transplante de corazón con "algunos de los experimentos nazis con seres humanos". El Dr. C.A. Hofnagel, profesor de cirugía en la escuela de Medicina de la Georgetown University y el primero en fabricar y usar una válvula plástica del corazón, declara secamente: "La aplicación al humano es prematura". Después de un espeso silencio de varios meses, el Consejo de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias instó a que se usase la cautela y propuso un conjunto de principios guías.
"Los transplantes de corazón no deben considerarse aún como una forma de terapia; está todavía en la etapa de experimentación científica siendo aún incierto el resultado a largo plazo de tales experimentos". El Consejo urgió que se aplicasen tres principios guías:
a) Los equipos de transplantes deben estar altamente preparados con amplia experiencia en los laboratorios.
b) El trabajo debe efectuarse en forma cuidadosa y los resultados deben ser rápida-mente comunicados a otras personas del mismo campo.
c) Tanto el equipo quirúrgico como el paciente deben ser "protegidos con rígidas medidas de seguridad. Un grupo independiente de médicos expertos y maduros, ninguno de los cuales está directamente implicado en el transplante, debe examinar al probable donador y otro grupo similar examinar al probable receptor".
En resumen, el Consejo dispuso severamente que "las instituciones, aún cuando estén bien equipadas con expertos y facilidades quirúrgicas, pero carezcan de las capacidades específicas para llevar a cabo toda la amplia gama de observaciones científicas implicadas en el estudio total, resistan la tentación de aprobar la ejecución del procedimiento quirúrgico hasta que exista una oportunidad para que la situación total se aclare mediante un estudio intenso y estrechamente integrado".
Estos principios-guías, a su vez requieren la aclaración de dos puntos principales. Si, como se cita, el transplante de corazón está en el área de la experimentación y no de la terapéutica, ¿cómo es que se ajusta el transplante de corazón al Código de Nuremberg que exige que se hagan las preparaciones adecuadas y se proporcionen facilidades necesarias para proteger al sujeto de experimentación contra las posibilidades, incluso remotas, de lesión, incapacidad o muerte?
En segundo lugar la proposición de que se cree un grupo independiente de médicos ¿no es en sí una acusación que se hace a sí misma la comunidad médica? Puesto que no se fían unos de otros ¿por qué hemos de poner nuestra confianza en ellos?
La moralidad de la Tora exige que uno "sea inocente ante los ojos de D's y los ojos del hombre". Los reportes científicos que han aparecido sobre los procedimientos de transplante, proporcionan poca información para fijar la "inocencia a los ojos del hombre" o para dar cualquier respuesta a las interrogantes morales que se han presentado.
El derecho a saber se extiende, más allá de la cabecera del enfermo, a toda la sociedad. Aquí tuvo lugar la erosión de otro principio ético de nuestra sociedad.
Además de la decisión - gran parte de la cual está envuelta en misterio - de cuándo estaba en verdad muerto el donador, la decisión de extraer el débil, pero aún activo corazón, fue la decisión de condonar un acto de homicidio, ya que nuestra sociedad define al acto de extraer el corazón como un acto de matar. No se trata de un riesgo quirúrgico, sino de la activa destrucción de un organismo humano tan sólo con la esperanza no probada de poder corregir, por un corto tiempo, el daño hecho por el escalpelo del cirujano. Ningún hombre puede alegar que tiene derecho a una acción independiente basada en su propia conciencia si esta acción implica taladrar un agujero debajo de su asiento en el bote; pero todos estamos en la misma nave.
Cualquier erosión en las medidas de seguridad que protegen los derechos y privilegios del hombre en Sudáfrica afectan a mi familia aquí en Nueva York.
La práctica de la medicina necesita de principios-guías éticos y morales. Las bases éticas que apoyan nuestro orden social son bíblicas en sus orígenes. El gran privilegio y la gran obligación de aquellos cuyas vidas están dedicadas al estudio y la enseñanza de estas verdades bíblicas consiste en unirse para la formulación de tales principios guías.
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